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La mala hora de las EPS

No se puede negar que la atención en salud en Colombia es mejor que hace veinte años, pero el sistema fue convertido en una “jungla”, donde el negocio es todo. Una “zona gris” que se dejó crecer desmedidamente.

Por Redacción PODER
Foto: EFE

HERRAMIENTAS

Inmediatamente después de conocerse las primeras capturas por el desfalco a la salud, todos los actores interesados y comprometidos en el tema salieron a apoyar públicamente las investigaciones. El desfile fue general: las aseguradoras, EPS, las clínicas y hospitales, los médicos y profesionales de la salud, pasando por los congresistas, los representantes de los laboratorios farmacéuticos y, obviamente, no puede haber usuario que se declare en acuerdo, pues su sentimiento lo hace el primer crítico.
La salud en Colombia es un gran negocio, que ha crecido en forma muy rápida en menos de 20 años, y es apetecido por muchos, pues mueve alrededor de $31 billones al año, una cifra que representa el 7% del PIB. La cantidad de agentes que viven de la actividad es amplia, cada uno con sus propios intereses. Desde cada esquina, bajo el pretexto de atender a los usuarios, los actores maximizan sus ganancias.
Y la operación es también igual de racional: el paciente paga y reclama que le den todo lo que requiere para satisfacer sus necesidades de salud. Las EPS aseguran al usuario y tienen a su servicio a los profesionales y laboratorios para que diagnostiquen y formulen. Buena parte de los procedimientos los remiten a las clínicas y hospitales, que defienden su negocio; los médicos actúan en los mismos términos y muchos poseen empresas con sus propios equipos; los laboratorios farmacéuticos tienen un gigantesco negocio con sus propias estrategias de mercado, criticadas aquí y en todo el mundo; los congresistas, alcaldes y gobernadores saben que la salud es una buena herramienta para hacer política y las Cortes y los jueces dicen aplicar la Constitución para garantizar en sus fallos la prestación del servicio sin importar su valor.
Y, finalmente, está el Gobierno nacional, que se supone es el rector de la política de salud, coordina y regula, pero también tiene sus propios intereses, dentro de los cuales está mostrar resultados en cuanto a cobertura de población atendida y hacer que el dinero alcance.
La plata se maneja de una forma aparentemente simple: los trabajadores que aportan tienen derecho a unos servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), para lo cual las EPS reciben un valor específico por afiliado, que se llama UPC, que para el 2010 fue tasado en promedio en $501.000. Dado que los niños y ancianos son quienes más requieren atención, su valor es mayor, en tanto que en las edades medias se supone más bajo.
Desconocer que lo que hoy posee el país en salud, desde el punto de vista de cobertura, calidad y atención médica, es mejor que a comienzos de los años noventa es una necedad, pero se debe tener en cuenta que la medicina ha avanzado mucho en estos años, hay nuevas técnicas y herramientas a disposición de los médicos y los pacientes de hoy están mejor informados y, por ende, son más exigentes. Y en esos términos, es lógico que todo vale más. Son más de 800.000 intervenciones y más de 1.500 millones de consultas médicas.
Desde hace varios años, en particular en el segundo gobierno de Álvaro Uribe, el entonces ministro de la Protección Social, Diego Palacio, y las directivas de las EPS mantuvieron una discusión que alcanzó niveles de “acidez” acerca del valor de la UPC. Según declaraciones de Palacio en mayo de 2010, “la UPC es sostenible hasta que no demuestren lo contrario”, a lo cual el presidente del Grupo Colsánitas, Roberto Cocheteux, dijo que “todo parece indicar que el Gobierno no está dispuesto a aceptar esa realidad y prefiere pensar que el incremento de los costos del sector es culpa de los usuarios, los médicos, las clínicas y las EPS”.
¿Cuál fue la salida de las EPS para hacerle el quite a la supuesta desactualización de la UPC? Hacer un pacto unilateral con los servicios y procedimientos a prestar y no prestar, que ahora las tiene en problemas con la Superintendencia de Industria y Comercio. Ese acuerdo fue coordinado por el gremio de las aseguradoras (Acemi), al cual están afiliadas las catorce más importantes. Para el efecto utilizaron cierta discrecionalidad que les da las normas, a través de la cual pueden interpretar a su manera el cubrimiento o no de un servicio.
Pero el asunto no para ahí. Como no todo procedimiento está incluido en el Plan Obligatorio de Salud, los extras (No POS) son atendidos por las EPS con el compromiso de que el Fosyga (fondo que recibe los aportes) reintegre los gastos. Muchos de esos servicios nacen como resultado de tutelas entabladas por los usuarios ante la negativa de las EPS, que temen que el Gobierno no les reintegre la plata alegando que los servicios están incluidos en el POS.
Nuevamente se hace presente aquí la llamada “zona gris”, que da para todo. Los jueces y abogados autorizan servicios y tratamientos sin control alguno, y los médicos también se exceden, en muchos casos por efecto de que tienen negocios paralelos a las clínicas o laboratorios de análisis.
Hasta hace un tiempo, los servicios del llamado No POS no eran mayor problema y los recursos eran suficientes. Como el POS no se actualizó a las exigencias de costos y nuevos descubrimientos, comenzó a presionarse los extras o No POS, a escasear los recursos y crecer la discusión entre el Gobierno y EPS sobre lo que se paga o no. El año pasado se gastaron más de $2,4 billones por este concepto y la cifra va en aumento.
Se ha detectado que en muchas ocasiones, las EPS facturan más de lo real al Fosyga, haciendo uso de la llamada “zona gris”, de la cual muchos otros actores hacen fiesta: hay clínicas y hospitales que cobran por sus servicios a los usuarios sumas sobredimensionadas, que finalmente forman parte de los recobros de las EPS al Fosyga. Las aseguradoras se quejan de los abusos de los centros hospitalarios y estos alegan demoras premeditadas en el pago de las facturas.
También los medicamentos agrandan el problema. Desde hace algún tiempo, con mayor énfasis desde el 2006, el Gobierno liberó los precios de estas y hoy resulta evidente el abuso con los valores, en particular los usados en los tratamientos más sofisticados. Incluso se ha denunciado que los mismos laboratorios asesoran a los pacientes en las tutelas para obtener las drogas no incluidas en el POS.
Los sistemas de regulación, control y vigilancia sobre los fármacos son muy rudimentarios y básicos. Los precios están ligados a variables como el volumen disponible, el monopolio de la marca o su importación, la cual hace unos meses solo la podía hacer el mismo laboratorio o con su autorización. El ministro Palacio llegó a calcular en $400.000 millones el sobrecosto del modelo imperante de medicamentos.
Los médicos integran la “jungla”. Se ha denunciado una confabulación entre estos y pacientes, quienes tienen en los jueces un gran respaldo para acceder a los servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (No POS). Muchos galenos son socios de empresas  que  prestan servicios o reciben “favores” de laboratorios para que formulen determinadas drogas, sin importar el precio. El asunto se extiende a la proliferación de especialidades médicas, que en Colombia sobrepasan en un 50% el promedio internacional.

No es asunto nuevo
A finales del 2009, la Administración de Uribe decretó la Emergencia Social para hacerle frente al problema, pero su manejo fue tan torpe que generó una gran reacción negativa. Finalmente, la Corte la tumbó alegando que no era un problema imprevisto o sorpresivo, sino que venía de atrás y se podía atacar con los instrumentos legales existentes. Así, la “papa caliente” quedó en manos del nuevo Gobierno, por incapacidad de sus antecesores.
Mientras tanto, cada actor de la salud seguía en su cuento como mecanismo para sobrevivir en la “jungla”, haciendo uso de armas convencionales o no ortodoxas. Desde tiempo atrás, asociaciones médicas y científicas, la Defensoría del Pueblo y la academia habían llamado la atención sobre las deficiencias y los problemas del sector, aun después de dos reformas recientes a la salud (leyes 1122 del 2007 y 1438 del 2011) y la misma declaratoria de emergencia de finales del 2009. Para muchos, la poca voluntad, soberbia y poca atención de las autoridades ha sido determinante para la existencia del desorden y no encontrar la salida.
Y como en cualquier inundación, el agua se entró por donde dejaron el hueco: los recobros al Fosyga, fondo que tiene la plata para reconocer a las EPS el dinero que invierten en fármacos y servicios que no están en el POS.
Para evitar el desgaste administrativo interno, las EPS contrataron “chepitos” para hacer el cobro, lo cual no es ilegal y ocurre en cualquier actividad a cambio de una comisión de éxito. Todo indica que aprovecharon el desorden en la “selva” para extralimitarse, comenzando por el pago de comisiones a funcionarios del Ministerio de Protección Social y el Fosyga, quienes autorizaron recobros que ya habían sido negados por el consorcio fiduciario que maneja los recursos. Lo que no se sabe es si los administradores de las EPS sabían de las “dádivas” a los funcionarios.
La cifra no llega a los $4 billones,  como aseguró el Gobierno y rectificó acertadamente el exministro Palacio en carta al presidente Santos, pues ello indicaría que todos los recobros fueron ilícitos, lo que es imposible.
Las maniobras iban más allá, pero parecen de monto inferior, sin desconocer la gravedad: varios cobros por un mismo servicio, uso de nombres de varios pacientes con un mismo número de cédula, lo cual se puede hacer en el No POS, recobros por tutelas de personas que nunca las solicitaron ni padecían dolencia, algunos muertos y por medicamentos que nunca se entregaron a los pacientes, al igual que recobros a precios elevados de medicinas no cubiertas por el POS.
Los “chepitos” están yendo a la cárcel y la gente espera que no sean los “chivos expiatorios de algo que se supone más grande, como lo dijo el juez 48 penal en funciones de garantías. “Esta no es la punta de iceberg, este es el último eslabón de la cadena. La Fiscalía tiene que investigar y que caiga el que caiga, llámese ministro o exministro, presidente o expresidente”.
A los actores de esta historia, hay que agregarles otros del Estado: el Ministerio de la Protección Social, la Supersalud, el consorcio fiduciario que maneja los recursos del Fosyga, la Comisión de Regulación de la Salud, entre otros, adicionado a lo que pasa con las entidades regionales que administran los recursos del régimen subsidiado, entre los que están alcaldes, gobernadores y secretarías de salud.
Muchas preguntas quedan en el aire, las cuales seguramente se irán despejando en el camino, comenzando por el porqué de la deficiencia en los sistemas de información del Ministerio, a tal punto que usan los datos de las mismas EPS para darle los recursos, o cuál es el trabajo de las entidades de control del sector, que deben tener sus propias alertas tempranas y no cuando se han cometido las faltas y se han llevado la plata. Es como si la alarma en el banco sonara una hora después del atraco.

Sistema subsidiado y defraudación de la salud (Mauricio Romero*)
Los recursos en juego en el sector salud son gigantescos. Representan una participación del 7,5% del PIB anual, cifra nada despreciable y que se acercan a unos US$23.000 millones al año, es decir, casi la mitad de las exportaciones colombianas en el mismo lapso. De esos recursos, el gasto público en salud es aproximadamente el 75% del total, esto es, unos US$17.000 millones. Por esto, cuando se habla de la corrupción en el sector salud, las cifras son monumentales y la confusión es posible.
Los escándalos sobre el desvío de fondos y la corrupción en el sector no son nuevos. Lo que impacta es que luego de 17 años del inicio de la transformación del sector haya tal nivel de desorden y tal nivel de atraso en la institucionalidad estatal para enfrentar la diversidad y gravedad de problemas. ¿Qué pasó? ¿Cómo es posible que tal magnitud de recursos, o al menos una parte importante de ella, esté al garete mientras hay un mar de necesidades en la sociedad?
Las autoridades nacionales en el anterior Gobierno no quisieron ver el problema que representaban los paramilitares de las AUC para los gobiernos locales y regionales, y la corrupción con los dineros públicos que resultaron de las alianzas con los políticos regionales. Para finales de la década, los estudios del sector de los organismos correspondientes parecen que estuvieran en un limbo burocrático, totalmente desconectados de lo que sucedía en el terreno, mientras que los organismos de control hacían alusiones muy tímidas frente a la dimensión de la defraudación, causada por falta de control y las presiones de los paramilitares.
Por ejemplo, desde mediados de la década se ha dicho que en el Sisbén (Sistema de Identificación de Beneficiarios de Programas Sociales) hay un registro ficticio de población que puede llegar a los 3 millones de inscritos, casi un 25% del total. Como cada municipio recibe anualmente recursos para la salud de acuerdo con el número de inscritos en el Sisbén, hay un incentivo alto para que políticos, funcionarios locales y de las EPS inflen esta cifra. Este valor por persona es lo que se conoce como capitación, la cual está hoy cerca a un salario mínimo.
Es de imaginar la dimensión de los recursos disponibles para la corrupción local resultado del incremento ficticio de los beneficiarios del Sisbén. Pues poco se ha hecho para depurar esas cifras y diseñar un sistema de actualización que evite el robo de los recursos. Son medidas sencillas y pasos pequeños que hay que dar si se quiere iniciar la depuración desde abajo, y no sólo desde arriba, como parece ser que está empeñado el Gobierno del presidente Santos.
El triángulo EPS-IPS-CTA merece ser revisado, a fondo y de manera urgente. Las primeras (las empresas promotoras de salud) son las que reciben los dineros de las secretarias de salud municipales, según el número de afiliados que reporta. Las segundas (instituciones prestadoras de salud) son los hospitales, clínicas y centros médicos que atienden a los pacientes y luego le cobran los servicios prestados a las EPS. Aquí hay un hueco negro en donde se cometen todo tipo de fraudes. Las últimas (las cooperativas de trabajo asociado) están conformadas por profesionales de la salud, quienes son sometidos a condiciones laborales que no hacen justicia con el trabajo que realizan, y sí aumentan las ganancias de los contratantes, que además corresponden a las EPS en no pocas ocasiones.
Este triángulo diabólico hay que intervenirlo y parece ser que el Ministerio de Protección y Seguridad Social no tiene claro cómo hacerlo y tampoco se atreve a plantearlo. El libre mercado en este terreno no ha funcionado y sí ha propiciado una multimillonaria defraudación a la salud de los colombianos. Como se ve, además del Fosyga y los recobros de medicamentos, hay muchas más modalidades de estafa que las autoridades apenas están viendo, pero que llevan años funcionando.

*Corporación Nuevo Arco Iris. Profesor de la Facultad de Ciencia Política y Relaciones Internacionales, Universidad Javeriana.

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